Обзор оборудования для лигирования геморроидальных узлов (лигаторов)

Лигаторы для лигирования геморроидальных узлов латексными кольцамиТак называемые малоинвазивные методы лечения геморроя, к которым относятся лигирование латексными кольцами и склеротерапия, являются самыми частыми манипуляциями в амбулаторной проктологии.
Кроме однозначной и доказанной многолетней практикой эффективности вышеперечисленных методик, их популярность в коммерческой медицине определяется также низкой стоимостью начальных вложений в оборудование, недорогими расходными материалами, легкостью обучения специалистов и небольшим количеством осложнений. 

Если для склеротерапии специального оборудования практически не требуется (естественно, за исключением стандартного аноскопа и смотровой лампы), то для проведения лигирования латексными кольцами необходим специальный инструмент - лигатор. А с учетом того, что цикл обработки аппарата составляет около 1 часа, на стандартный проктологический прием с хорошей загрузкой требуется не меньше 3-4 лигаторов. 

Даже с учетом относительно небольшой стоимости оборудования для латексного  лигирования, покупка нескольких комплектов составляет существенный процент начальных вложений в проктологический кабинет. Кроме собственно стоимости, представленные на российском рынке модели лигаторов различаются качеством исполнения, некоторыми конструктивными особенностями, надежностью, удобством для специалиста, необходимостью в дополнительном оборудовании (например, вакуумном медицинском аспираторе).  Ниже приводится обзор имеющихся на рынке аппаратов для лигирования и несколько простых советов о том, как определиться с выбором оборудования.

Типы лигаторов для лечения геморроя

Если попытаться классифицировать современные аппараты для латексного лигирования, то можно выделить несколько основных типов:

 

 

Каждый из типов лигаторов обладает своими недостатками и преимуществами, о которых хочется сказать подробней.

Одноразовые лигаторы

Лигатор одноразовый механическийВ одноразовом пластиковом исполнении выпускаются все современные типы лигаторов. Механические одноразовые лигаторы по функциональности и технике проведения процедуры ничем не отличаются от многоразовых, поэтому подробно на этом вопросе останавливаться смысла нет (см. ниже «многоразовые механические лигаторы»).   

Вакуумные одноразовые инструменты выпускаются как в классическом исполнении (также см. ниже), так и в особом варианте, не представленном в сегменте многоразовых инструментов: в виде шприца с поршнем. Такой вариант позволяет использовать аппарат без вакуумного аспиратора, так как отрицательное давление при всасывании геморроидального узла в рабочий цилиндр лигатора  создается оттягиванием поршня  самого прибора.

В целом, у одноразовых инструментов есть один очень существенный недостаток - стоимость. Все одноразовые лигаторы рассчитаны на лигирование 3-х геморроидальных узлов (т.е. на курс на 1 пациента) и комплектуются 3-мя латексными кольцами. Если разбить стоимость прибора на 3 процедуры, получается вполне адекватное предложение. Но проблема в том, что одномоментное лигирование нескольких узлов - практика, от которой большинство проктологических клиник давно отказалось, так как это очень существенно усиливает болевой синдром и риск послеоперационных кровотечений у пациентов. Соответственно, либо прибор используется на одной процедуре и выкидывается, либо его нужно обработать и сохранить для данного пациента на следующую процедуру (10-14 дней), что очень сложно организационно при большом потоке больных и не очень согласуется с санэпидрежимом.  

Если прибор использовать однократно, то применительно к текущим средним ценам на процедуру лигирования по Санкт-Петербургу, одноразовый инструмент составляет около 25% от стоимости, что, на наш взгляд, делает его применение экономически нецелесообразным. Наше мнение подтверждается самым точным индикатором - на рынке одноразовые лигаторы представлены в очень небольшом количестве, и в настоящее время одним единственным итальянским производителем. 

Многоразовые механические лигаторы

Механический лигатор для процедуры лигирования геморроидальных узлов латексными кольцамиМеханические лигаторы - простые, надежные и относительно недорогие устройства. Инструмент состоит из рукоятки, которая является и «спусковым крючком (курком)» для скидывания кольца, удлиненной основной части, представляющей собой полую трубку, внутри которой ходит поршень, и рабочего цилиндра («чашки»), в который втягивается геморроидальный узел при проведении процедуры и в который упирается поршень. При нажатии на спусковой крючок поршень движется вперед и давит на кольцо, натянутое на наружный край чашки, что приводит к скидыванию кольца на сосудистую ножку узла. Протягивание узла в рабочий цилиндр механического лигатора осуществляется с помощью зажима, либо специально для этого сконструированного, либо мягкого кишечного зажима Алиса (кстати, по нашему опыту - самый удобный для этой цели зажим). 

Лигатор механический модель RUDD с кольцевой рукояткойВарианты инструментов различаются, во-первых, строением рукоятки: есть приборы с кольцевой рукояткой (фото справа), есть классические лигаторы со стандартной ручкой (фото вверху). В плане удобства в работе особой разницы межу ними нет, дело привычки. Стоит только отметить, что классические варианты более распространены, поэтому в большинстве учебных центров обучение проходит именно на  них, поэтому если приобрести кольцевой вариант, скорее всего врачам клиники в процессе работы придется немного переучиваться. 

Рабочий цилиндр (чашка) лигатора Storz Во-вторых, модели лигаторов различаются строением рабочего цилиндра. Есть варианты аппаратов, где кольцо скидывается с помощью точечного нажатия поршня (фото слева), есть варианты, где кольцо скидывается с помощью циркулярного металлического обода (фото справа). В данном случае однозначно можно сказать, что последний вариант более предпочтителен, так как при точечном нажатии поршня на кольцо оно достаточно регулярно застревает.

Рабочий цилиндр (чашка) вакуумного лигатора Азимут Плюс Еще один важный момент, который мы даже вынесли в классификацию отдельно, это производитель. В России представлены модели немецких производителей (фото внизу справа) и отечественные аппараты (внизу слева). Причем нужно отметить, что это нечастый случай, когда отечественный продукт как минимум не хуже зарубежных аналогов, но дешевле, причем с учетом текущей обстановки, эта разница будет в обозримом будущем только увеличиваться. По удобству в работе и презентабельности (см. фото) отечественные и зарубежные механические лигаторы абсолютно одинаковы. По степени надежности мы особой разницы тоже не заметили: при средней загрузке механический лигатор любого производителя работает 5-6 лет до необходимости его замены.

 Лигатор механический Азимут Плюс                Лигатор механический Storz

Многоразовые вакуумные лигаторы

Вакуумный лигатор для лигирования геморроидальных узлов латексными кольцамиВакуумные лигаторы стоят существенно дороже механических (примерно в 2-2,5 раза), поскольку являются более технологически сложными. Инструмент состоит из рукоятки, курка для скидывания кольца, удлиненной основной части, представляющей собой полую трубку, снаружи которой которой ходит поршень, и рабочего цилиндра («чашки»), в который втягивается геморроидальный узел при проведении процедуры и в который упирается поршень. 

Как и в варианте механического лигатора, скидывание кольца на сосудистую ножку узла происходит с помощью давления поршня на циркулярный металлический обод, расположенный по наружному краю рабочего цилиндра. Единственное отличие - наличие собственно курка, ручка в данном приборе эту функцию не выполняет. 

Ручка вакуумного лигатораСамое большое отличие вакуумного лигатора от механического - в механизме втягивания узла в рабочий цилиндр. Для этой цели прибор подключается к вакуумному медицинскому аспиратору с регулируемым давлением. К нижней части ручки подключается гибкая трубка, идущая к аспиратору. Полые внутри ручка и основная часть лигатора являются воздуховодом, открывающимся в рабочий цилиндр. При включении аспиратора  в рабочем цилиндре создается отрицательное давление, с помощью которого узел засасывается в чашку. Чтобы доктор, проводящий манипуляцию, не отвлекался на включение-выключение аспиратора, в ручке лигатора есть небольшое отверстие (фото справа), которое врач может закрыть пальцем. При открытом отверстии система воздуховодов негерметична, и отрицательного давления нет, при закрытии отверстия пальцем происходит всасывание узла.

Втягивание геморроидального узла с помощью аспиратора делает процедуру менее «контролируемой», поскольку в случае работы с механическим лигатором этот процесс можно подкорректировать манипуляциями с зажимом. Вследствие этого, для удобства проведения лигирования, вакуумные приборы предлагаются в трех вариантах исполнения: прямые (механические лигаторы бывают только прямыми), изогнутые вниз и изогнутые вверх под углом в 30 градусов. Предполагается, что клиника для полноценной работы должна иметь все три варианта вакуумных лигаторов.

В России, опять же, представлены модели нескольких немецких производителей и отечественные аппараты. Значимых конструктивных различий между моделями разных производителей нет. Но, в отличие от механических приборов, отечественные (фото внизу слева), по моему мнению, уступают зарубежным аналогам (внизу справа). Во-первых, они тяжелее, во-вторых, на мой взгляд, менее презентабельны, наконец, по моему опыту, они чуть менее долговечны. Подчеркнем, что все эти различия не носят принципиального характера и компенсируются более гуманной ценой.

Лигатор вакуумный Азимут Плюс            Лигатор вакуумный (Германия)

Механический лигатор или вакуумный: что выбрать для работы?

До того, как привести длинный список плюсов и минусов каждого из приборов, сразу хочу сказать, что в своей клинической практике я предпочитаю механический лигатор.  По моему мнению, это устройство в большинстве случаев более удобно именно в силу своих конструктивных особенностей: руки хирурга (если, конечно, они растут из правильного места :)) всегда являются самым надежным инструментом, поэтому втягивание геморроидального узла с помощью зажима, каждое движение которого ты контролируешь сам, в большинстве случаев позволяет провести процедуру более качественно. Исключения составляют только случаи, когда геморроидальные узлы еще малоподвижны и «распластаны», тогда вакуумный лигатор объективно упрощает задачу втягивания их в рабочий цилиндр. Но с другой стороны возникает вопрос - а зачем лигировать такие узлы, если можно провести, например, склеротерапию… Это мое личное и достаточно субъективное мнение, хотя его придерживается большинство знакомых мне специалистов со стажем. С другой стороны, я знаю нескольких очень опытных докторов, руки которых находятся на более удаленном от ягодиц расстоянии, чем у автора этих строк, которые предпочитают вакуумный лигатор, так что мое мнение не является, конечно, истиной в последней инстанции. Ниже приводится более объективные данные о достоинствах и недостатках оборудования для лигирования геморроидальных узлов:

1.  Механический лигатор существенно дешевле вакуумного
2. Для работы с вакуумным лигатором требуется дополнительное оборудование - вакуумный аспиратор (в повседневной практике чаще называемый «отсос»), что еще больше увеличивает его стоимость, а для работы с механическим аппаратом можно обойтись дешевыми зажимами Алиса
3. При работе с механическим лигатором у доктора заняты обе руки (одна - лигатором, другая - зажимом), а при работе с вакуумным инструментом одна рука остается свободной. Соответственно, при работе с механическим инструментом обязательно нужен ассистент (медсестра), а при работе с вакуумным лигатором доктор может работать один. Этот недостаток механического лигатора может быть довольно критичен для небольших клиник с дефицитом сестринского персонала
4. Механический лигатор - простой инструмент, вакуумный прибор в комплекте с аспиратором выглядит на порядок более «солидным», соответственно, при работе с ним у пациента намного реже будет возникать вопрос, почему он отдал такую кучу денег за трехминутную процедуру с парой простых железяк. Этот вопрос тоже достаточно критичен для коммерческой медицины

Выводы и практические советы по покупке лигаторов

Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, если ваша клиника всерьез и надолго решила заняться амбулаторной проктологией, я бы рекомендовал вам купить:

1. 3-5 (в зависимости от планируемой загрузки) механических лигаторов для рутинной работы. Самый бюджетный и при этом абсолютно комфортный вариант - отечественные аппараты с зажимами Алиса в комплекте. Если есть желание в рекламе не совсем кривить душой при заявлениях типа «современное зарубежное оборудование, новейшие методики лечения геморроя» - то можно и немецкие аппараты, разница в цене в общем то не криминальная
2. Наверное, один вакуумный лигатор, хотя бы для демонстраций «супер-пуперного» оборудования пациентам, а если среди ваших специалистов найдутся любители именно вакуумных лигаторов, то 2-3 аппарата.  Более качественный и зрелищный вариант - немецкие девайсы, если есть желание сэкономить - отечественные. Для работы вполне достаточно одного из вариантов - либо прямого, либо изогнутого вниз. Советую обратить внимание на вакуумный аспиратор, представленный в каталоге данной фирмы, очень бюджетный и достаточно надежный вариант.
3. Для самых капризных клиентов (определенный процент пациентов, для которых одноразовый инструмент является принципиальным вопросом в выборе клиники есть всегда) можно приобрести небольшое количество одноразовых лигаторов и предлагать услугу с одноразовым инструментом по более высокой цене.
 
С уважением, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, хирург-проктолог Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, к.м.н. Анатолий Иванович Недозимованый.
Россия, Санкт-Петербург, ул. Тельмана д.54

2014-2015 © Медицинское оборудование для проктологических кабинетов
1998-2015 © Разработка сайта Мастерская "Две Птицы"

Все цены на сайте не являются публичной офертой.
Мы стараемся поддерживать цены на проктологическое оборудование в актуальном состоянии, но, в связи с резким колебанием курса они могут меняться. Поэтому просим считать что цены указаны для Вашего удобства и первичного ознакомления. Спасибо за понимание.